お申し込み方法

●窓口でのお申し込み

受付にて当院所定の「書類申請書 兼 預り証」に必要事項をご記入いただき、申し込み書類と併せてご提出ください。（受付完了時に預り証をお渡しします。）

●郵送でのお申し込み

郵送での申込・受け取り希望の方は、現金書留にて下記のものをご送付ください。

申請者	ご同封いただくもの
患者様ご本人	書類申請書 兼 預り証 🖨️ 【郵送で受取希望の方】 返信用封筒 （封筒に送り先住所を記入し、切手254円を貼り付けたもの） 文書料金（おつりのないようにお願いします）
患者様ご本人以外	患者様の診察券のコピー 書類申請書 兼 預り証 🖨️ 申請される方の身分証明書（運転免許証・健康保険証）コピー 戸籍謄本のコピー（患者様が死亡されている場合） 【郵送で受取希望の方】 返信用封筒 （封筒に送り先住所を記入し、切手254円を貼り付けたもの） 文書料金（おつりのないようにお願いします）

郵送先:〒776-0013　徳島県吉野川市鴨島町上下島497　美摩病院　証明書発行窓口　宛

作成期間

• おおむね2週間～1ヶ月程度お時間をいただきますが、診療科・医師により前後することがあります。

受け取り方法

●来院での受け取り

文書料金は原則受取時にお支払いただきます。

申し込み者	ご用意いただくもの
患者様ご本人	診察券（入院中除く） または患者様の身分証明書（運転免許証・健康保険証等） 預り証 文書料金
患者様ご本人以外	患者様の診察券（入院中除く） 預り証 お受け取りされる方の身分証明書（運転免許証、健康保険証等） 文書料金

⚠️注意事項

• 書類作成にあたり、再度診察・検査が必要な場合があります。
• 各診断書等は過去の受診に関する証明のみになり、未来日での証明は出来ません。入院中の患者様の生命保険診断書につきましては退院日が確定後にご申請ください。
• カルテの保管期限（最終診療日から5年間）を過ぎた内容に関しては、申請をお受けすることが出来ない場合があります。
• 生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の診断書は指定様式がありますのであらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申込みください。
• 患者様のご都合によるキャンセルはお受けいたしかねます。あらかじめご了承ください。なお、医師の判断により作成ができない場合のみキャンセルさせていただきます。
• 書類の記載内容は、医師の判断によりご希望にそえない場合がありますのでご了承ください。
• お申し込みに関するトラブルに関しましては当院は一切責任を負いかねます。
• お申し込み日から6ヶ月を経過してもお受け取りがない場合、作成した書類は破棄させていただく事があります。

料金について

お問い合わせ先